「2021년 드론 규제 샌드박스 사업」 공모 신청서 서식

※ 본 서식은 2021년 드론 규제 샌드박스 사업 신청 및 추진을 위한 자료입니다.

※ 협약 체결 시 추가, 삭제 및 일부 수정 될 수 있으니 참고하시기 바랍니다.

목  차

[서식 1] 공모 지원신청서	1

[서식 2] 사업자 등록증	2

[서식 3] 법인등기부등본	3

[서식 4] 참여기관의 참여의사 확인서	4

[서식 5] 참여인력의 참여확인서	5

[서식 6] 국세 및 지방세완납증명서	6

[서식 7] 개인정보 수집‧이용‧제공 동의서	7

[서식 8] 공모서약서	9

[서식 9] 참여인력 국가사업참여율 확인서	10

[서식 10] 수요처 발굴확약서	11

[서식 11] 제출서류 사전검토표	12

[서식 12] 신청기업 소개서	13

〔서식 1〕

				□ 연속사업 □ 신규사업
2021년 드론 규제 샌드박스 사업 공모 지원신청서
지원 분야	공모 안내서에 명시된 분야(지정공모, 자유공모) 中 지원분야 기재 ※ 지정공모의 경우 세부 분야 명시
대표기관	기관명 (지자체명)				사업자등록번호
	주 소	( - )
총괄책임자	성 명				직위/직급
	전화번호				부서
	휴대전화번호				전자우편
대표기관 실무담당자	성 명				부서/직위
	전화번호				전자우편
	휴대전화번호				팩스번호
수행기간	계약일 ∼ 2021. 11. 19.
사업비현황 (천원)
참여기관	기관명	책임자성명	직위/직급			휴대전화		전자우편
	* 컨소시엄 구성 시 작성
참여기업	대표기관과 참여기관 중 스타트업( )개, 중소기업( )개, 중견기업( )개, 대기업( )개
관련법령과 규정을 준수하고, 동 사업을 성실히 수행하고자 사업신청서를 제출합니다. 아울러, 동 사업계획서상의 기재 내용이 사실임을 확약하며, 만약, 사실이 아닐 경우 선정취소, 협약해약 등의 어떠한 불이익도 감수하겠습니다. 20 년 월 일 총괄책임자 : (서명) 대표기관장 : (인감)/(직인) 항공안전기술원장 귀하

〔서식 2〕

사업자 등록증

(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

〔서식 3〕

법인등기부등본

(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

〔서식 4〕(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

참여기관의 참여의사 확인서
참여분야	공모 안내서에 명시된 분야(지정공모, 자유공모) 中 지원분야 기재 ※ 지정공모의 경우 세부 분야 명시
대표기관
총 괄 책 임 자
위의 “2021년 드론 규제 샌드박스 사업” 수행을 위하여 제출한 수행계획서의 사업 내용에 동의하고, 본 과제의 심의를 거쳐 지원 대상으로 선정될 시 관련 법령의 제반사항을 준수하면서 동 과제에 적극 참여할 것을 확약합니다. 년 월 일 (참여기관명) (대 표) (인) 직인 항공안전기술원장 귀하

※ 대학, 정부출연기관, 비영리재단법인, 학회, 조합, 협회 등 비영리법인은 직인사용 가능, 영리법인 등 회사 대표는 인감의 (인)을 사용함.

〔서식 5〕(대표사업자, 참여사업자 모두 기재)

참여인력의 참여확인서

참여분야	공모 안내서에 명시된 분야(지정공모, 자유공모) 中 지원분야 기재 ※ 지정공모의 경우 세부 분야 명시
대표기관(총괄책임자)
수행기간	계약일 ∼ 2021. 11. 19.

위 과제를 수행하기 위하여 아래의 참여인력이 적극 참여할 것을 확약합니다.

- 아 래 -

구분	소속기관명	직위	성명	생년월일	참여기간	비고
대표 사업자					∼	총괄책임자
					∼
					∼
					∼
참여 사업자					∼	참여사업자책임자
					∼
					∼
					∼
참여 사업자					∼	참여사업자책임자
					∼
					∼
					∼
수요 기관					∼	수요기관책임자
					∼
					∼
					∼

년  월   일

대 표 기 관 장     (인)

항공안전기술원 귀하

※ 본 서식은 수행계획서 본문의 ‘참여인력 총괄표’와 ‘인건비’ 기재내용과 동일하게 기재

〔서식 6〕

국세 및 지방세완납증명서(유효기간 내)

(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

〔서식 7〕(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

참여인력 개인정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서

항공안전기술원에서는 참여인력의 개인정보를 중요시 하며,「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조에 따라 아래와 같이 동의를 얻고자 합니다.

아래 사항에 대해 충분히 읽어 보신 후, 동의 여부를 체크ㆍ서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보 수집 및 이용에 대한 동의

○ 개인정보 수집ㆍ이용 목적

✓ 사업 선정을 위한 평가‧심의, 사업 수행관리

- 참여인력 규모, 사업 투입 인력의 적정성 판단(경력, 전공, 실적 등), 사업 책임자/실무자 등 담당자 및 연락처 확인

○ 수집하는 개인정보 항목

✓ - 개인 성명, 생년월일, 근무기관, 주소, 전화번호, 학력(전공, 학위, 연구분야 등), 경력, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 전체 참여율 등에 대한 인적사항

○ 개인 정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성된 시점부터 상기 개인정보 수집·이용 목적이 종료되는 시점까지

○ 관련 근거 : 「개인정보보호법」제15조, 제17조, 제22조 및 제24조

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 “2021년  드론 규제 샌드박스 사업”에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 “2021년 드론 규제 샌드박스 사업”등에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

개인정보의 제3자 제공에 대한 동의

① 개인정보의 제3자 제공 목적

✓ 국가연구개발사업 참여제한 여부 확인 및 채무불이행 정보 등 신용조회	✓ 사업 감사를 목적으로 한 감사기관(국회, 감사원 등)의 요구자료 대응
✓ 정부출연사업 등의 과제 참여율 합계 확인	✓ 과제관리를 목적으로 한 주무부처의 요구자료 대응

② 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부, 국회, 감사원 등 정부기관, 국가연구개발사업 관리기관 및 신용조회 위탁기관

③ 개인정보를 제공받는 자의 이용목적 : ①과 동일

④ 제공하는 개인정보 항목 : 성명, 근무기관, 학력(전공, 학위, 연구분야 등), 경력, 정부출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부출연사업 참여율

⑤ 개인정보를 제공 받는자의 개인정보 보유ㆍ이용 기간 : 동의서가 작성 된 시점부터 상기 개인정보의 제3자 제공목적 달성 시까지

⑥ 관련 근거 : 국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정 제25조

※ 유의 사항 : 귀하는 상기 동의를 거부할 수 있습니다. 해당 수집 항목은 “2021년 드론 규제 샌드박스 사업”에 반드시 필요한 사항으로 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 “2021년 드론 규제 샌드박스 사업”등에 제한을 받으실 수 있습니다.

□ 동의함	□ 동의하지 않음

소속기관	성명	직위	생년월일	개인정보 수집 및 이용에 대한 동의	고유식별정보처리 동의	개인정보의 제3자 제공에 대한 동의	개인정보 이용 동의 (자필서명)
				√	√	√

상기 사업 참여인력은 "개인정보 수집 및 이용", "고유식별정보 처리", "개인정보의 제3자 제공" 내용을 읽고 명확히 이해하였으며 이에 동의합니다.

20    년     월     일

신청기관명 :                    신청기관장 :           (직인 또는 인)

※ 본 서식은 각 참여기관별로 참여인원 전원을 기재 후 제출

〔서식 8〕(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

2021년 드론 규제 샌드박스 사업 공모서약서

사 업 명

기 관 명

총괄책임자

본인은 『2021년 드론 규제 샌드박스 사업』의 사업신청서를 제출함에 있어 아래와 같이 확인합니다. 허위사실이 발견되는 경우, 국가에 대하여 명백한 불이익을 초래한 것으로 판정된 경우, 사업목적달성에 고의로 중대한 차질을 초래하는 경우에는 지원취소․선정탈락․협약해지․사업중단․항공안전기술원이 발주하는 사업 참여제한․정부출연금 환수 등의 제재조치 및 어떠한 불이익에도 이의를 제기하지 않을 것을 확약합니다.

- 제반 현황 및 통계자료가 2021년 **월 **일 현재 해당사항에 대하여
정확히 작성하였으며,

- 사업신청서의 내용이 실현가능성 있는 타당한 계획으로 작성하였으며,

- 국토교통부를 포함하여 정부부처로부터 정부 지원금을 받아 동일 또는 유사한 사업의 형태로 수행하지 않으며,

- 사실과 다른 내용이나 고의적 오류가 포함되지 않았습니다.

2021 년    월   일

기 관 장 :                 (직인)

사 업 책 임 자 :                 (서명)

항공안전기술원장 귀하

〔서식 9〕(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

참여인력 국가사업참여율 확인서

구분	소속기관명	직위	성명	참여사업1				참여사업2				참여율 (계)
				사업명	주무 부처	참여 기간	참여율	사업명	주무 부처	참여 기간	참여율
대표/참여 사업자

20    년     월     일

신청기관명 :                    신청기관장 :           (직인 또는 인)

〔서식 10〕

수요처 발굴확약서

사 업 명	2021년 드론 규제 샌드박스 사업
기 관 명		총괄책임자
○○○(수요기관 명)은 『2021년 드론 규제 샌드박스 사업』 관련하여 ○○컨소시엄의 수요기관으로 참여할 계획이며, 『2021년 드론 규제 샌드박스 사업』의 사업자로 최종 확정될 경우 사업이 소기 성과를 거둘 수 있도록 요구사항 정립, 비즈니스 모델 발굴 협조 등 적극적으로 사업을 지원할 수 있도록 확약합니다. 2021 년 월 일 기 관 명 : (직인) 책 임 자 : (서명) 항공안전기술원장 귀하

※ 상기 서식은 수요기관 및 대표기관간의 공문, 협약서, MOU 등으로 대체할 수 있음

〔서식 11〕(사전검토표는 대표사업자가 참여사업자 제출서류 검토 후 1부만 제출)

제출서류 사전검토표

번호	항목		부수	비고	검토 (○ 표시)
1	공모 지원신청서 원본(법인대표자 직인날인)		1부	서식1	제출 / 미제출
2	사업자 등록증		각 1부	서식2	제출 / 미제출
3	법인등기부등본 및 인감증명		각 1부	서식3	제출 / 미제출
4	사용인감계		각 1부	서식4	제출 / 미제출
5	참여기관의 참여의사 확인서		각 1부	서식5	제출 / 미제출
6	참여인력의 참여확인서		1부	서식6	제출 / 미제출
7	국세 및 지방세완납증명서(유효기간 내)		각 1부	서식7	제출 / 미제출
8	참여인력 개인정보 수집·이용·제공 동의서		각 1부	서식8	제출 / 미제출
9	공모서약서		각 1부	서식9	제출 / 미제출
10	참여인력 국가사업참여율 확인서		각 1부	서식10	제출 / 미제출
11	수요처 발굴확약서		1부	서식11	제출 / 미제출
12	제출서류 사전검토표		1부	서식12	제출 / 미제출
13	신청기업 소개서		각 1부	서식13	제출 / 미제출
14	사업계획서		15부	-	해당 / 미해당
15	제출서류 파일 일체(pdf 파일, hwp 파일)		USB 1식	-	제출 / 미제출
16	지원가능 대상 여부	정부지원 사업에 참여제한 기업 포함	-	-	해당 / 미해당
		부도, 화의, 법정관리 중인 기업 포함	-	-	해당 / 미해당
		부채비율 1,000% 초과 또는 완전 자본잠식인 기업 포함	-	-	해당 / 미해당
		금융기관 등으로부터 채무불이행으로 규제 중인 기업 포함	-	-	해당 / 미해당
		지급이행보증보험증권 발급이 불가능한 기업 포함	-	-	해당 / 미해당
		최근 3년 이내 근로기준법에 의해 임금체불과 관련 명단공개 또는 종합신용정보집중기관(한국신용정보원)에 자료제공이 된 체불사업장, 체불사업주 포함	-	-	해당 / 미해당

대표기관 :                   수행책임자 :            (서명)

〔서식 12〕(대표사업자, 참여사업자 모두 제출)

신청기업 소개서

기관명
사업자등록번호				업 종 (한국표준산업분류)
기업유형	□ 스타트업 □ 중소기업 □ 중견기업 □ 대기업			주생산품목
대표자	∎ 성명 : ∎ 주요경력 - -
고용현황 (대표제외)	정규직	명	비정규직		명
재무현황	자본총계	백만원	부채총계		백만원		부채 비율
	자본금	백만원	자기자본 비율
	연 매출액	백만원	영업 이익		백만원		필요 경비	백만원
연 혁 (주요 실적)	∎ ∎ ∎
주요 제품 및 서비스	∎ ∎ ∎
기업경쟁력 (경쟁사 대비 제품, 기술, 품질, 가격경쟁력 등)	∎ ∎ ∎