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2016 산업기술진흥 유공자 신청서

(기술진흥 부문)

2016년 7월 21일 오후 6시까지 우편(21일 소인분 유효) 또는 방문접수로 받습니다.

신청서는 우편 제출 후 제출파일을 반드시 E-Mail(newtech@kiat.or.kr)로 송부 해 주시기 바랍니다.

제출한 모든 자료는 기밀로 처리합니다.

신청서는 가능한 명확하고 구체적으로 작성하고, 관련 증빙자료는 빠짐없이 첨부하여 주십시오.

산업기술진흥유공자는 기술개발분야와 기술진흥분야 2개의 분야로 신청을 받습니다.

기술개발 분야의 경우 실제 산업기술개발에 참여한 엔지니어, 혹은 개발 프로젝트를 주도한 경영진(기술개발리더)을 대상으로 하며,

기술진흥 분야의 경우는 기술혁신을 위한 산업기술 여건개선, 기술인력 양성(교육) 등 산업기술저변확충 및 인프라 보급에 기여한 자들 대상으로 합니다.

신청자께서 판단하시어 더 유리한 방향으로 신청하시면 됩니다.

추천 훈종	□훈장 □포장 □대통령 표창 □국무총리 표창 □장관 표창
포상후보자(소속)
추천업체(기관)

◆ 훈장은 15년 이상, 포장은 10년 이상, 표창은 5년 이상 해당분야에서 공적을 쌓는 수공기간이 요구됩니다. 수공기간을 고려하여 추천 훈종을 선택하십시오.(재포상 금지기간 : 포상신청공고 5.신청자격 등 참고)

◆ 훈장을 받은 자는 그 훈장과 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈장이나 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없으며, 포장을 받은 자는 그 포장과 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없습니다.

◆ 제시한 공적을 평가할 수 있는 구체적 증빙자료 최대한 많이 제시 요청

Ⅰ. 포상신청 개요

1. 추천훈종

추천 훈종	□훈장 □포장 □대통령 표창 □국무총리 표창 □장관 표창
공적명	1. 2. 3. 4. 5. ◆ 훈장은 15년 이상, 포장은 10년 이상, 표창은 5년 이상 해당분야에서 공적을 쌓는 수공기간이 요구됩니다. 수공기간을 고려하여 추천 훈종을 선택하십시오. (재포상 금지기간 : 포상신청공고 5.신청자격 등 참고) ◆ 훈장을 받은 자는 그 훈장과 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈장이나 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없으며, 포장을 받은 자는 그 포장과 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없습니다. ◆ 간결하고 명시적인 표현을 사용하여 5개 이내로 기재해 주십시오. ◆ 추상적인 공적은 적합하지 않으며 표창장에 인용하기 적절해야 합니다. ≡예)세계 최대인 256k급 LLNG선 개발

2. 포상후보자

이름	한글 : 한자 :	주민등록번호
연령	만 세	직업
본적
주소
부서		직위
전화	직장 : 자택 :
휴대폰		팩스
E-mail

3. 소속업체(기관)

명칭

◆ 사업자 등록증 상의 상호를 “정확히” 모두 기재합니다.

≡예) (주)○○○○, △△△㈜, □□□연구소

대표자

업종

사업자

등록번호

법인

등록번호

산재보험

성립번호

설립일자

본사주소

(우)   -

대표자

공장(기관) 현황

주소
대지 면적	㎡	건물 면적	㎡	소유 구분	□ 임차 □ 자가

◆ 하나의 기업에 다수의 공장을 운영하는 경우 본 포상과 관련된 한 개의 중요 공장에 대해서만 적으시면 됩니다.

주요제품

시장 점유율

제품명	세계시장 점유율	국내시장 점유율	미확인
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□

※ 공장이 아닌 기타 기관일시 오른쪽 란에 기관 개요 작성

◆ 5개 이내 범위에서 주요 제품과 시장점유율에 기재하되 파악이 되어 있지 않다면 '미확인'에 체크해 주십시오.

자본금

백만원

종업원(소속인원)

명

◆ 종업원수는 전체  사업장에 대한 상근 근로자를 기준, 해당 사항이 없을시에는 소속인원으로 기재하며 기관의 정직원을 기준으로 합니다.

전년도

매출액

백만원

전년도 수출액

백만원

홈페이지(URL)

◆ 매출액이 해당사항이 없는 기관일시에는 미기재

◆ 회사 Homepage 주소를 기재합니다.

≡예)www.kiat.or.kr

연구개발(R&D) 인력

명

연구개발(R&D)

투자

백만원

◆ 'R&D 투자'란에는 2015년에 지출된 연구개발비를 기재하면 됩니다.

◆ R&D인력에는 기술개발에 참여하고 있는 상근 근로자만 기재하셔야 합니다.

◆ 해당사항이 없을시에는 미기재

4. 공적 개요

수공기간	년 개월
◆ 2016년 7월 21일을 기준으로 수공기간을 계산하되, 최종학력 졸업 이후부터 기산해야 하며, 해외 유학 및 연수를 포함한 수학기간은 수공기간에서 제외합니다. 직장을 여러 차례 옮겼더라도 같은 분야에 종사했으면 수공기간에 합산할 수 있습니다.
학력사항
기간		학교명	전공	학위
년 월 ∼ 년 월
주요경력(수공기간 계산을 위해 정확히 입력하십시오. 경력란 작성공간 부족시 줄 추가하여 기입)
기간		근무처	부서	직위
년 월 ∼ 년 월		*경력확인서 제출
자격증 (공적과 관련된 주요 자격증을 5개 이내 범위에서 기재하십시오. )
취득일		자격증명
주요경력 (수공기간 동안 받은 포상 내역을 5개 이내 범위에서 기재하십시오.)
포상일시		포상사유	포상명	주최기관
년 월 일

관련논문

논문명	학술지명	발행부수

◆ 공적과 관련된 주요 논문을 기재하십시오.

공적요지

◆ 16줄(500자) 이내로 간략히 기재하십시오.

◆ 후보자가 참여하여 기술 개발 관련 제도 혹은 R&D 체제, 기술 관련 인프라 등을 개선한 사례, 기술교육 진흥 등 기술진흥 분야에 어떤 업적을 남겼는지 등을 명확하고 구체적으로 기술하는 것이 중요합니다. 특별한 양식 없이 자유롭게 기술하시고 그 내용을 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 별도로 첨부하고 표시하여 주십시오.

추천동기

◆ 후보자를 추천하게 된 동기를 자유롭게 기술하십시오.

Ⅱ. 공적내용

1. 개인평가

◆ 가급적 정량적으로 기술하고 산출 근거자료를 제시하거나 첨부해 주십시오.

◆ 통계 등의 자료를 인용할 경우에는 출처를 밝혀 주십시오.

기술진흥 성과

◆ 기술 진흥 관련 각종 사업 참여, 프로젝트 관리, 정책관련 용역, 정부사업 추진, 기술교과 개선 등 수공기간 동안 산업기술의 진흥에 기여한 주요 공적을 기간, 주요내용, 후보자의 참여도, 성과 등을 중심으로 구체적으로 기재하십시오.

창조적 개선

◆ 기술진흥 분야에서 일하면서 국가제도, 사회관행, 산업정책, 기업운영 관행, 산업기술생태계 구축, 기술교과 및 프로그램 개선 기여 등 기존의 제도와 관행을 창조적으로 바꿔 산업기술 진흥에 기여한 공적이 있으면 기술하십시오.

사회적 평가

◆ 후보자의 공적에 대한 사회적 평가를 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 중심으로 기술해 주십시오.

◆ 언론 보도자료나 추천서, 수상실적 등 본인의 공적에 대해 긍정적으로 평가한 자료가 있으면 요지를 적고 첨부자료로 제출하십시오.

기술인프라 확산

◆ 기술인 양성, 기술 인프라 확산에 기여한 공적 등을 입증할 수 있는 자료 중심으로 기술해 주십시오.

<기술 예시 사항 : 여러 가지 선택하여 다양한 사항 기재 가능>

- 기술 관련 인식 개선에 기여한 점, 기술 관련 제도 개선에 기여한 점 등

- 기술지도 건수 및 기업수, 기술이전 건수 및 기업수, 기술사업화 활동 및 정책 추진

- 기술인 양성, 기술 교육에 기여한 점

- 기술 관련 네트워크 참여 혹은 운영 실적

정부정책 부합

◆ 정부 정책(산학 공동기술개발, 기술교육 수행 및 여건 개선, 정보화 등 기술관련 분야 모두 포함) 기획․지원 혹은 정부사업 참여 등을 통해 정부정책에 부합한 실적을 기재하십시오.(성과가 높은 사업을 중심으로 기재)

- 국내외 타기관과의 협력(기관간, 지역간, 국가간 기술개발 협력) 또는 융합기술 협력을 통한 기술진흥활동(기술개발 지원(예산 및 인력), 기술개발 관리운영, 기술 사업화, 기술문화확산 사업 참여, 정책연구 활동 등)에 참여한 실적 등

기술 관련 성과

구분	명칭	등록(개발, 수여) 일자	소유권자 또는 상장수여자
(예시) 보고서	기술문화 활성화 중장기 정책 연구	2015. 3. 4	기관명 혹은 본인이름

◆ 수공기간 동안 기술진흥사업 관련 용역 참여, 보고서 작성 등 정량적으로 증명될 수 있는 실적을 중심으로 최대 5개 이내로 기재하십시오.(성과가 높은 것 위주로 제시)

◆ 수공기간 동안 특허의 발명자 또는 실용신안의 고안자로 기재된 기술과 관련된 산업재산권이 있으면 기재하십시오.

◆ 정량적 지표인만큼 증빙자료 필히 제시(상장 사본, 연구용역서 겉표지 및 시작 10페이지, 연구용역 계약서, 산업재산권(특허권, 실용신안, 의장권, 상표권 등)을 증빙할 수 있는 서류 등)

- 미제시시 관련 실적 불인정 처리

2. 기업(기관)평가

산업(인프라, 제도) 경쟁력 향상

◆ 소속기관(업체)에서 최근 3년 동안 산업(인프라 및 제도 포함)경쟁력 향상에 기여한 핵심적인 공적을 기술하십시오.

◆ 조직의 활동이 우리나라의 산업경쟁력을 높이는데 구체적인 도움을 준 것을 확인할 수 있는 자료가 있다면 첨부하십시오.

창조적 혁신 환경

◆ 새로운 근무제도, project-team 형태의 개발조직, 경영자의 관심 및 직원과의 네트워킹 활성화 여부, 브레인스토밍 방식 회의 진행, 기술교육의 창의적 프로그램 제시(체험적 교육) 등 창조적 혁신 환경 도입 수준에 대해 기술하십시오.

Ⅲ. 추천업체(기관)

기관명
주소
홈페이지(URL)
추천기관 소개	◆ 추천기관을 간략히 소개하십시오.
담당자	이름		부서		직위
	전화		FAX		휴대폰
	E-mail
첨부서류	첨부1	이력서 1부 및 증명사진(JPG파일) 자유양식
	2	공무원 인사기록 요약서 1부(해당자의 경우)
	3	개인정보 이용동의서 1부(첨부양식 참조)
	4	경력증명서
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 매기고 상단에 목록을 적어주십시오. ◆ 이력서는 유공자 부문 포상 신청자의 공적을 잘 파악할 수 있도록 구체적이고 정량화하여 간단 명료하게 작성해 주시기 바랍니다. 학력, 경력, 근속년수, 공적관련 자격 및 면허, 특허 등 산업재산권 출원 및 등록 실적, 주요 연구개발 실적 등으로 구성하시면 됩니다. ◆ 공무원 인사기록 요약서는 공무원인 경우만 제출하시면 됩니다. ◆ '첨부3'까지는 기본 서류이며, '첨부4'부터는 공적 증명에 필요한 서류를 신청서 순서에 맞춰 첨부하면 됩니다.

Ⅳ. 유의사항 및 확인

설문조사	산업기술유공자 포상에 대해 어떻게 알고 추천하게 되었습니까? □ 신문방송(신문광고) □ 인터넷(홈페이지 등) □ 산업기술유관기관 추천 □ 포상사무국 안내메일, 또는 전화연락 □ 기타( )
신청제한	형사처벌 등을 받은 자, 정부포상이 취소된 적이 있는 자, 산업안전보건법에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등, 공정거래관련법 위반 법인 및 그 임원, 체불사업주, 고액·상습 체납, 사회적으로 지탄을 받는 자 등 행정자치부의 2016년도 정부포상업무지침상의 추천 제한에 해당하는 자는 신청할 수 없습니다.
추천제한	후보자가 자신을 직접 추천할 수는 없습니다.
수상취소	신청 등 제출 서류의 기재 내용에 사실과 다르거나 다른 권리 등의 침해가 있다고 판명되었을 경우는, 수상자 확정 발표 이후에도 수상을 취소하거나 유보할 수 있습니다.
권리보호	위 기재내용과 제출 자료가 제3자의 어떠한 권리도 침해하지 않고 있다는 것을 보장하며 만약 제3자의 지적재산권 등을 침해하는 행위로 산업기술진흥원이 입게 될 피해로부터 보호하겠습니까? □예
제출자료	제출되는 자료는 포상사업 전담기관에서 평가목적으로 사용할 권한이 있다는데 동의하십니까? □예
추가제출	평가과정에서 추가 자료의 제출, 설명 및 청취 등을 부탁하는 경우가 있습니다. 이에 협조하시겠습니까? □예
동의	위 유의사항을 모두 읽으셨습니까? □예
후보자 확인	후보자는 자신이 추천받은 것을 알고 있습니까? □예
확인	위 내용이 사실임을 확인하시겠습니까? □예