[별첨 2]

2016 산업기술진흥 유공자 신청서

(기술개발 부문)

2016년 7월 21일 오후 6시까지 우편(21일 소인분 유효) 또는 방문접수로 받습니다.

신청서는 우편 제출 후 제출파일을 반드시 E-Mail(newtech@kiat.or.kr)로 송부 해 주시기 바랍니다.

제출한 모든 자료는 기밀로 처리합니다.

신청서는 가능한 명확하고 구체적으로 작성하고, 관련 증빙자료는 빠짐없이 첨부하여 주십시오.

산업기술진흥유공자는 기술개발분야와 기술진흥분야 2개의 분야로 신청을 받습니다.

기술개발 분야의 경우 실제 산업기술개발에 참여한 엔지니어, 혹은 개발 프로젝트를 주도한 경영진(기술개발리더)을 대상으로 하며,

기술진흥 분야의 경우는 기술혁신을 위한 산업기술 여건개선, 기술인력 양성(교육) 등 산업기술저변확충 및 인프라 보급에 기여한 자들 대상으로 합니다.

신청자께서 판단하시어 더 유리한 방향으로 신청하시면 됩니다.

추천 훈종	□훈장 □포장 □대통령 표창 □국무총리 표창 □장관 표창
포상후보자(소속)
추천업체(기관)

◆ 훈장은 15년 이상, 포장은 10년 이상, 표창은 5년 이상 해당분야에서 공적을 쌓는 수공기간이 요구됩니다. 수공기간을 고려하여 추천 훈종을 선택하십시오.(재포상 금지기간 : 포상신청공고 5.신청자격 등 참고)

◆ 훈장을 받은 자는 그 훈장과 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈장이나 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없으며, 포장을 받은 자는 그 포장과 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없습니다.

◆ 제시한 공적을 평가할 수 있는 구체적 증빙자료 최대한 많이 제시 요청

Ⅰ. 포상신청 개요

1. 추천훈종

추천 훈종	□훈장 □포장 □대통령 표창 □국무총리 표창 □장관 표창
공적명	1. 2. 3. 4. 5. ◆ 훈장은 15년 이상, 포장은 10년 이상, 표창은 5년 이상 해당분야에서 공적을 쌓는 수공기간이 요구됩니다. 수공기간을 고려하여 추천 훈종을 선택하십시오. (재포상 금지기간 : 포상신청공고 5.신청자격 등 참고) ◆ 훈장을 받은 자는 그 훈장과 동일한 종류의 동급 및 하위 등급의 훈장이나 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없으며, 포장을 받은 자는 그 포장과 동일한 종류의 포장을 다시 받을 수 없습니다. ◆ 간결하고 명시적인 표현을 사용하여 5개 이내로 기재해 주십시오. ◆ 추상적인 공적은 적합하지 않으며 표창장에 인용하기 적절해야 합니다. ≡예)세계 최대인 256k급 LLNG선 개발

2. 포상후보자

이름	한글 : 한자 :	주민등록번호
연령	만 세	직업
본적
주소
부서		직위
전화	직장 : 자택 :
휴대폰		팩스
E-mail

3. 소속업체(기관)

명칭

◆ 사업자 등록증 상의 상호를 “정확히” 모두 기재합니다.

≡예) (주)○○○○, △△△㈜, □□□연구소

대표자

업종

사업자

등록번호

법인

등록번호

산재보험

성립번호

설립일자

본사주소

(우)   -

대표자

공장 현황

주소
대지 면적	㎡	건물 면적	㎡	소유 구분	□ 임차 □ 자가

◆ 하나의 기업에 다수의 공장을 운영하는 경우 본 포상과 관련된 한 개의 중요 공장에 대해서만 적으시면 됩니다.

주요제품

시장 점유율

제품명	세계시장 점유율	국내시장 점유율	미확인
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□

◆ 5개 이내 범위에서 주요 제품과 시장점유율에 기재하되 파악이 되어 있지 않다면 '미확인'에 체크해 주십시오.

자본금

백만원

종업원

명

◆ 종업원수는 전체 사업장에 대한 상근 근로자를 기준으로 합니다.

전년도

매출액

백만원

전년도 수출액

백만원

홈페이지(URL)

◆ 회사 Homepage 주소를 기재합니다.

≡예)www.kiat.or.kr

연구개발(R&D) 인력

명

연구개발(R&D)

투자

백만원

◆ 'R&D 투자'란에는 2015년에 지출된 연구개발비를 기재하면 됩니다.

◆ R&D인력에는 기술개발에 참여하고 있는 상근 근로자만 기재하셔야 합니다.

4. 공적 개요

수공기간	년 개월
◆ 2016년 7월 21일을 기준으로 수공기간을 계산하되, 최종학력 졸업 이후부터 기산해야 하며, 해외 유학 및 연수를 포함한 수학기간은 수공기간에서 제외합니다. 직장을 여러 차례 옮겼더라도 같은 분야에 종사했으면 수공기간에 합산할 수 있습니다.
학력사항
기간		학교명	전공	학위
년 월 ∼ 년 월
주요경력(수공기간 계산을 위해 정확히 입력하십시오. 경력란 작성공간 부족시 줄 추가하여 기입)
기간		근무처	부서	직위
년 월 ∼ 년 월		*경력확인서 제출
자격증 (공적과 관련된 주요 자격증을 5개 이내 범위에서 기재하십시오. )
취득일		자격증명
주요경력 (수공기간 동안 받은 포상 내역을 5개 이내 범위에서 기재하십시오.)
포상일시		포상사유	포상명	주최기관
년 월 일

관련논문

논문명	학술지명	발행부수

◆ 공적과 관련된 주요 논문을 기재하십시오.

공적요지

◆ 16줄(500자) 이내로 간략히 기재하십시오.

◆ 후보자가 참여하여 개발한 기술(제품)이 왜 가장 혁신적인지, 기술개발 분야에 어떤 업적을 남겼는지 등을 명확하고 구체적으로 기술하는 것이 중요합니다. 특별한 양식 없이 자유롭게 기술하시고 그 내용을 객관적으로 입증할 수 있는 자료를 별도로 첨부하고 표시하여 주십시오.

추천동기

◆ 후보자를 추천하게 된 동기를 자유롭게 기술하십시오.

Ⅱ. 공적내용

1. 개인평가

◆ 가급적 정량적으로 기술하고 산출 근거자료를 제시하거나 첨부해 주십시오.

◆ 통계 등의 자료를 인용할 경우에는 출처를 밝혀 주십시오.

◆ 기업(기관)의 성격에 따라 기재사항을 공란으로 처리할 수 있습니다.

◆ 기술 개발 당시를 시점으로 하여 기술해 주십시오.

기술의 독창성

◆ 후보자가 참여한 기술의 아이디어나 개념의 독창성은 어느 정도였는지 기술하십시오. 개발자로 참여한 기술 중 가장 핵심적인 5개 이내의 기술에 대해 다른 기술과의 차별성, 유사기술 출현 가능성, 기술 개발 과정에서의 독립성, 국내외 산업계에서의 평가 등을 중심으로 기술하십시오.

기술의 난이도

◆ 후보자가 참여한 신기술을 개발하고 사용하는 것이 얼마나 복잡하고 어려운 것이었는지 개발 당시의 난이도와 복잡성을 중심으로 10줄 이내로 기술하십시오.

파급효과

◆ 새로운 기술이 파생될 가능성이 높은지 낮은지를 중심으로 기술해 주십시오. 개발한 기술을 현재 적용하는 제품군, 적용 예정 제품군, 기술이전 중인 제품군, 본인의 기술에 영향을 받은 새로운 기술 개발이나 프로젝트 진행 여부 등을 중심으로 기재하고, 제품군이나 프로젝트를 명시하여 주십시오.

환경보전 성과

◆ 환경에 도움되는 기술이나 개발과정에서 환경문제를 고려한 사례를 제시하십시오.

◆ 이산화탄소 배출량 저감, 환경오염 감소, 생물 다양성 확보, 자원 재활용, 에너지 절감 및 대체에너지 개발 등 환경보전을 위해 어느 정도 기여를 했는지 기술하고, 관련 자료를 첨부하여 주십시오.

산업 경쟁력 강화

◆ 차세대 성장동력 창출이나 중소벤처기업의 경쟁력 강화 등 우리나라 산업경쟁력 강화에 도움이 된 공적이 있으면 기재하고, 관련 자료를 첨부하여 주십시오.

산업재산권

종류	등록번호	명칭	소유권자

◆ 후보자 명의의 산업재산권 등록 실적을 최대 5개 이내로 기재하십시오.

◆ 국내 특허 등록, 국제특허 등록, 실용신안 등으로 구분하여 적으십시오.

2. 기업평가

연구개발(R&D) 투자

◆ 최근 2년간 매출액 대비 R&D 투자비율(연구개발비/매출액×100)과 R&D인력의 비율(R&D인력/종업원수×100)을 반드시 적고, 확인 가능한 자료를 첨부하여 주십시오.

◆ R&D 프로젝트 참여 횟수, R&D 인력의 평균 경력, R&D 인력의 이직률을 토대로 업체의 기술축적 수준을 정리해 주십시오.

기업의 사회적 책임

◆ 산재율 개선, 소외계층 보호, 환경보전 등 기업의 사회적 책임을 얼마나 성실히 수행하고 있는지 기술하십시오.

◆ 산재율 추이도, 장애인 및 여성 채용비율, 직원 자원봉사 프로그램 운영 여부, 환경보전 활동, 지역사회 교육 분야 지원 여부 등을 중심으로 기술하고, 관련자료를 첨부하여 주십시오

Ⅲ. 추천업체(기관)

기관명
주소
홈페이지(URL)
추천기관 소개	◆ 추천기관을 간략히 소개하십시오.
담당자	이름		부서		직위
	전화		FAX		휴대폰
	E-mail
첨부서류	첨부1	이력서 1부 및 증명사진(JPG파일) 자유양식
	2	공무원 인사기록 요약서 1부(해당자의 경우)
	3	개인정보 이용동의서 1부(첨부양식 참조)
	4	경력증명서
	5
	6
	7
	8
	9
	10
	◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 매기고 상단에 목록을 적어주십시오. ◆ 이력서는 유공자 부문 포상 신청자의 공적을 잘 파악할 수 있도록 구체적이고 정량화하여 간단 명료하게 작성해 주시기 바랍니다. 학력, 경력, 근속년수, 공적관련 자격 및 면허, 특허 등 산업재산권 출원 및 등록 실적, 주요 연구개발 실적 등으로 구성하시면 됩니다. ◆ 공무원 인사기록 요약서는 공무원인 경우만 제출하시면 됩니다. ◆ '첨부3'까지는 기본 서류이며, '첨부4'부터는 공적 증명에 필요한 서류를 신청서 순서에 맞춰 첨부하면 됩니다.

Ⅳ. 유의사항 및 확인

설문조사	산업기술유공자 포상에 대해 어떻게 알고 추천하게 되었습니까? □ 신문방송(신문광고) □ 인터넷(홈페이지 등) □ 산업기술유관기관 추천 □ 포상사무국 안내메일, 또는 전화연락 □ 기타( )
신청제한	형사처벌 등을 받은 자, 정부포상이 취소된 적이 있는 자, 산업안전보건법에 의하여 산업재해 등과 관련하여 명단이 공표된 사업장과 그 임원 등, 공정거래관련법 위반 법인 및 그 임원, 체불사업주, 고액·상습 체납, 사회적으로 지탄을 받는 자 등 행정자치부의 2016년도 정부포상업무지침상의 추천 제한에 해당하는 자는 신청할 수 없습니다.
추천제한	후보자가 자신을 직접 추천할 수는 없습니다.
수상취소	신청 등 제출 서류의 기재 내용에 사실과 다르거나 다른 권리 등의 침해가 있다고 판명되었을 경우는, 수상자 확정 발표 이후에도 수상을 취소하거나 유보할 수 있습니다.
권리보호	위 기재내용과 제출 자료가 제3자의 어떠한 권리도 침해하지 않고 있다는 것을 보장하며 만약 제3자의 지적재산권 등을 침해하는 행위로 산업기술진흥원이 입게 될 피해로부터 보호하겠습니까? □예
제출자료	제출되는 자료는 포상사업 전담기관에서 평가목적으로 사용할 권한이 있다는데 동의하십니까? □예
추가제출	평가과정에서 추가 자료의 제출, 설명 및 청취 등을 부탁하는 경우가 있습니다. 이에 협조하시겠습니까? □예
동의	위 유의사항을 모두 읽으셨습니까? □예
후보자 확인	후보자는 자신이 추천받은 것을 알고 있습니까? □예
확인	위 내용이 사실임을 확인하시겠습니까? □예