(서식5)

정부포상 동의서

○ 기업(기관)명 :

○ 신  청   인 :

○ 직       급 :

상기 본인은 아래와 같이「2016년 녹색인증 유공자 포상」 심사와 관련하여 정보제공에 적극 협조하겠으며 이를 위반할 시에는 신청서 반려 및 포상 신청 제한 등을 받을 수 있음에 동의하며, 향후 시상관련 민원이 야기되거나 「정부포상업무지침」상의 신청제한 및 취소 사유에 해당되어 시상이 철회 또는 취소될 경우 이의를 제기하지 않을 것을 서약합니다.

1. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 없음을 확인하며 평가과정에서 심사위원회의 추가 자료의 제출 등의 요구가 있을 경우 적극 협조하겠습니다.

2. 금번 접수한 신청서 및 구비서류의 내용을 심사위원회에 제공하고 평가목적으로 사용하는 것에 대하여 동의합니다.

3. 금번 접수한 신청서 및 구비서류에는 허위 사실이 있을 경우 시상이 취소될 수 있음에 동의합니다.

4. 금번 접수한 기술이 향후 「정부포상업무지침」상의 신청제한 및 취소 사유에 해당하는 것으로 밝혀졌을 때 시상이 취소될 수 있음을 동의합니다.

2016 년    월    일

기 관 명:

신 청 인:             (서명 또는 직인)

한국산업기술진흥원장 귀하