(서식2)

녹색인증 유공자 공적조서(기업)

PART 1	업체(기업) 정보

신청 녹색기술 정보

기술 명칭

기술 분야

[ 가술분류 :                     , 코드 :                   ]

◆ ‘녹색인증제 운영요령의 별표1. 인증대상 녹색기술’를 참고하여 소분류 및 분류번호를 기재해 주십시오.

신청기업(기관) 정보

유형

□대기업 □중견기업 □중소기업 □벤처기업
□연구소 □대학     □공공기관 □기타

명칭

◆ 사업자 등록증 상의 상호를 “정확히” 모두 기재합니다.

대표자

업종

사업자등록번호

법인등록번호

산재보험성립번호

설립일자

주소(본사)

(우:    -      )

홈페이지 :

공장 현황

주소
대지 면적	㎡	건물 면적	㎡	소유 구분	□ 임차 □ 자가

◆ 다수의 공장을 운영하는 경우 본 포상과 관련된 한 개의 주요 공장에 대해서만 작성해 주십시오.

주요 관련제품과

시장 점유율

제품명	세계시장 점유율	국내시장 점유율	미확인
	%	%	□
	%	%	□
	%	%	□

◆ 5개 이내 범위에서 대표적인 제품과 시장점유율을 기재하되 파악이 되어 있지 않다면 '미확인'에 체크해 주십시오. 출품 녹색기술이 아닌 기업(기관)기준으로 작성해주십시오.

자본금

백만원

종업원

명 ◆ 종업원수는 전체 사업장에 대한 상근 근로자를 기준으로 합니다.

전년도매출액

백만원 ◆ 출품 녹색기술이 아닌 기업(기관)기준으로 작성해주십시오.

전년도수출액

백만원 ◆ 출품 녹색기술이 아닌 기업(기관)기준으로 작성해주십시오.

자체 연구소

연구소 명칭	인증번호
	제 호

◆ 산업기술진흥협회에 등록된 경우에는 명칭과 인증서 번호를 기재합니다.

공인 연구소가 없으면 기술개발 전담 조직의 명칭을 기재하면 됩니다.

신청녹색기술관련수상경력

포상일시	포상 사유	포상명	주최기관

◆ 기업(기관) 또는 대표자 명의로 최근 3년 동안 당해신청녹색기술과 관련하여 포상 받은 내역을

5개 이내로 기재하되 정부포상 내용을 우선 기재하십시오. 증빙자료 사본을 [첨부] 해주십시오

기타

수상경력

포상일시	포상 사유	포상명	주최기관

◆ 기업(기관) 또는 대표자 명의로 최근 3년 동안 포상 받은 현황을 5개 이내로 기재하십시오.

단, 신청녹색기술과 관련되는 포상은 제외해 주십시오. 증빙자료 사본을 [첨부] 해주십시오

PART 2	신청녹색기술(제품) 개요

신청녹색기술 명칭

개발책임자

소속		이름		연락처
		직책		휴대폰

◆ 신청녹색기술(제품)의 개발을 지휘한 실질적인 책임자를 기재하십시오.

투입 인력

명

개발 기간

년   월   일  ～        년   월   일

◆ 기획시작일 부터 최종 기술개발일 까지를 기재해야 합니다.

최종 기술개발 완료시점은 2013년 1월1일 이후여야 합니다.

개발 비용

ㅇ 총            백만원

ㅇ 조달방법 : 자체 또는 외부(정부/지자체/대학/타기업 등)

ㅇ 조달비율 : 자체 00% + 정부 00% (예 : 자체 30%+정부 70%)

◆ 신청하는 녹색기술에 투입된 자금만 기재하십시오.

시장출시일

(기술이전일)

년   월   일

◆ 제품일 경우 첫 판매일을, 기술일 경우 기술이전일, 공정혁신의 경우 적용일을

기재하시면 됩니다. 세금계산서 등 입증자료를 [첨부]해 주십시오.

녹색인증

현황

인증구분	인증 기술(제품)명	인증(확인)번호	비고	증빙번호

◆ 신청한 기술과 관련한 최근 3년간 (‘15. 6.3 기준) 녹색인증 실적을 기재해 주십시오.

◆ 인증구분은 녹색기술, 녹색기술제품, 녹색전문기업, 녹색사업으로 기재해 주십시오

◆ 증빙번호 : 증빙자료 사본에 일련번호 기입 후 해당번호를 기재해 주십시요

◆ 제출한 실적에 한해 인정됩니다.(확인후 추가인정 없음)

개발배경과 동기

◆ 10줄 내외로 핵심 내용만 기재합니다.

녹색기술의 핵심요지	◆ 10줄 내외로 핵심 내용만 기재합니다.
기술개발 기여도	◆ 본 녹색기술이 공동개발 또는 기술도입인 경우 귀 기관이 주도적으로 수행한 기술개발 내용 및 참여율을 구체적으로 기재합니다.
개발기술의 경쟁력 및 성과	◆ 10줄 이내로 기술개발의 경쟁력 비교 및 기술 구체적 성과를 정량적으로 기재합니다.
파급효과	◆ 본 녹색기술(제품) 개발의 파급효과 등에 관해 10줄 이내로 기재합니다.
기술(제품) 사진	◆ 기술(제품)사진을 JPG파일로 변환하여 첨부하시기 바랍니다.

PART 3	신청 녹색기술(제품)의 세부 내용

	◆ 할당된 기재범위를 벗어나지 않는 범위 내에서 최대한 핵심내용을 기재해 주십시오. ◆ 아래 주석을 읽어보고 기재하시기 바랍니다. ◆ 가급적 정량적 수치를 중심으로 기술하고 근거자료는 첨부해 주십시오. ◆ 통계 등의 자료를 인용할 경우에는 출처를 밝혀 주십시오. ◆ 기업(기관)의 성격에 따라 부득이한 경우 공란으로 처리하셔도 됩니다.
01. 기술의 가치	경쟁력
기술의 우수성	□세계최고, 최초 / □세계최고에 근접 / □수입대체 □국내최고 / □국내최초 / □기타( )
	◆ 해당항목에 체크하고, 그렇게 판단하는 주관적, 객관적 근거를 10줄 이내로 기술하십시오. ◆ 제품 카달로그, 제품시험 성적서, 기타 기술(제품)의 우수성을 설명할 수 있는 요약 자료 및 내외부 근거자료(전문기관의 인증, 평가, 언론보도 등)를 [첨부]하셔도 됩니다.
기술적 난이도	◆ 출품기술 개발의 복잡성, 난이도, 타사의 모방가능성 등을 5줄 내외로 기술하십시오.

01. 기술의 가치

파급성

지식재산권/

국내외 인증 및

수상실적

> 지식재산권 실적

종류	등록번호	등록(출원) 기술명	소유권자	비고	증빙번호

◆ 해당 녹색기술 관련 지식재산권 출원 등록 실적을 기재하십시오.

◆ 공동등록의 경우 소유권자에 모두 기재해 주십시오.

◆ 증빙번호 : 증빙자료 사본에 일련번호 기입 후 해당번호를 기재해 주십시요

◆ 제출한 실적에 한해 인정됩니다.(확인후 추가인정 없음)

> 국내외 기술인증 및 수상 실적

인증(포상)명	인증국가	인증(수상) 기술명	인증기관	인증기관 구분 (정부 or 민간)	비고	증빙번호

◆ 신청한 녹색기술과 관련한 최근 3년간 (‘15. 6.3 기준) 각종 인증 및 수상 실적을 기재해 주십시오.

◆ 리스트가 10개가 넘을 경우 [첨부]에 별도 리스트 작성을 해주십시오.

◆ 증빙번호 : 증빙자료 사본에 일련번호 기입 후 해당번호를 기재해 주십시요

◆ 제출한 실적에 한해 인정됩니다.(확인후 추가인정 없음)

02. 기술의 사업화	기반 구축
기반시설 및 자본	> 생산시설‧인력‧자재 ◆ 출품녹색기술 관련 생산설비 보유현황, 생산설비 가동률, 생산설비 구축 정도와 생산인력 확보, 부품 및 자재 조달의 용이성 등에 대해 10줄 이내로 기재하십시오. ◆ 시설리스트를 기재하여 주시고, 많을 경우 [첨부]하여주십시오. ◆ 개발한 녹색기술을 타 기업체 등에 이전하여 사업화한 경우는 사업화를 진행한 기업체에 대해 기재합니다.
마케팅 역량	> 마케팅 전략수립 및 인력 확보 ◆ 출품기술 관련 목표시장 선정, 마케팅 인력확보, 판매계획 등 마케팅 전략이 구체적으로 수립되어 있는지, 회사 규모와 기술 및 제품의 특성에 비춰볼 때 마케팅인력은 충분한지 등을 객관적 데이터를 가지고 5줄 이내로 기술하십시오. ◆ 수요자의 요구 파악을 통해 목표시장이 체계적으로 선정되었는지 판매계획을 구체적으로 세웠는지 정량적 자료가 있으면 제시하십시오. ◆ 개발한 기술을 타 기업체 등에 이전하여 사업화한 경우는 사업화를 진행한 기업체에 대해 기재합니다.

02. 기술의 사업화

사업성

시장 환경 분석 및 매출액

> 시장 환경 분석

◆ 신청 녹색기술(제품) 관련 국내시장과 세계시장의 규모를 분석하고 기술이나 상품의 시장진입을 가로막는 규제 또는 지원시책이 있는지 기술하신 후 경쟁 상황, 시장 안정성, 주요 수요처, 유사 제품, 경쟁업체, 시장의 진입가능성 등 시장상황이 기술이나 제품 판매에 유리한 환경인지 10줄 이내로 분석해 주십시오.

> 시장 점유율 및 매출액

연도		2014실적	2015실적	2016실적		2017예상
				신청일기준	연말예상
매출액	국내	백만원	백만원	백만원		백만원
	국외	백만원	백만원	백만원		백만원
	합계	백만원	백만원	백만원		백만원
시장 점유율	국내	%	%	%		%
	국외	%	%	%		%

◆ 표를 작성하시고, 국내 국외로 구분하여 신청 녹색기술(제품)의 매출액 및 시장점유율의

실적과 전망을 5줄 이내로 기술하십시오.

◆ 개발한 기술을 타 기업체 등에 이전하여 사업화한 경우는 사업화를 진행한 기업체에

대해 기재합니다.

03. 정부정책 부합성

턴소저감 및 에너지 절감 / 신성장동력 발굴 / 일자리 창출

녹색생활 구현

◆ 신청 기술을 통해 창출되는 녹색 라이프스타일 및 친환경적인 삶의 질에 미치는 영항을 5줄 이내로 기술하십시오(언론,단체 등에서 긍정적인 평가를 한 내용이 있으면 제시하시고, 증빙을 [첨부]하십시오.)

탄소저감 및 에너지 절감

> CO2 저감 및 에너지 절감 향상 등

◆ 녹색기술이 적용된 녹색기술제품의 에너지절감효과 및 CO2 저감효과를 5줄 이내로 기술하십시오
(녹색기술제품의 판매수량과 제품당 에너지(CO2) 평균저감량을 곱하여 계산)
* TOE(Ton of Equivalent) : 국제 에너지기구(IEA)의 석유환산톤 적용 전력(1Kwh 당 0.125)
** 국내기준(녹색인증 신청서 기준) 1kW 당 약 0.05Kg의 CO2 배출

신성장동력 발굴

◆ 해당 녹색기술을 응용 또는 활용하거나 새롭게 파생되는 기술 및 제품군, 기술이전 중인 기술,
향후 기술을 적용할 예정인 제품 군 등 신청기술의 활용수준 및 범위에 대해 10줄 이내로
기술하십시오.

일자리 창출

> 녹색인증으로 인한 신규 고용 인원(연구직)

연도	2014	2015	2016		2017
			신청일기준	연말예상
신규고용	명	명	명	명	명
연구직	명	명	명	명	명
합계	명	명	명	명	명

◆ 표를 작성하시고, 신규고용, 연구직으로 구분하여 녹색인증으로 인한 신규 고용인력을 5줄 이내로 기술하십시오.

PART 4	확인 및 유의 사항

개발 기간

출품기술이 신규기술인 경우 개발이 확정된 날이, 응용기술인 경우에는 최종 개선이 확정된 날이 2014년 1월 1일 이후임을 확인합니다. □예 / □아니오

권리 보호

위 기재내용과 제출 자료가 제3자의 어떠한 권리도 침해하지 않고 있다는 것을 보장하며 만약 제3자의 지식재산권 등을 침해하는 행위로 한국산업기술진흥원이 입게 될 피해로부터 보호하겠습니까? □예 / □아니오

요건 심사

평가기관에서 요건심사를 위해 신청기업의 부도, 휴폐업, 채무불이행(3개월 이상 금융기관 연체), 완전자본잠식상태를 조회하는 것에 동의하십니까?  □예 / □아니오

제출 자료

제출되는 자료는 한국산업기술진흥원에서 평가목적으로 사용할 권한이 있다는데 동의하십니까? □예 / □아니오

추가 제출

평가과정에서 추가 자료의 제출, 설명 및 청취 등을 부탁하는 경우가 있습니다. 이에 협조하시겠습니까? □예 / □아니오

신청 제한

- 결산기준 업력이 2년 이상된 기업의 경우 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이      연속 500% 이상인 기업 또는 유동비율이 연속 50% 이하인 경우 신청이 제한됩니다.

- 기업의 경우 최근 결산 기준 자본전액잠식인 경우 신청이 제한됩니다.

◆ 부채비율=(부채총계/자본총계)X100%  /  ◆ 유동비율=(유동자산/유동부채)X100%

확인 및 동의

위 내용이 사실임을 확인하며 동의하시겠습니까? □예 / □아니오

작성자

(실무담당자)

이름		부서		직위
전화		FAX		휴대폰
E-mail

◆ 포상사업과 관련된 실무담당자의 연락처를 기재하시면 됩니다.

현장평가

대상지

> 현장평가 대상지 주소 :

> 현장평가 연락처(담당자) :                                            (         )

◆ 현장평가(기술구현 현장확인 및 서류체크, 사실관계 확인 등)를 갈 경우 가능한 주소를
기입해주시기 바랍니다.

◆ 개발한 기술을 타 기업체 등에 이전하여 사업화한 경우는 사업화를 진행한 기업체에 대한
방문도 필요합니다.

첨부 서류

첨부1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

◆ 함께 제출하는 첨부서류의 일련번호를 설정하고 목록을 기재하여주십시오.

◆ 어떤 내용에 대한 첨부 서류인지 알 수 있도록 신청서 본문의 해당 내용과 같은 형식으로 표시해 주십시오.