(서식1)

녹색인증 유공자 신청서(기업)

접수번호			접수일자	2016년 월 일

소 속 기관	업체(기관)명			대표자명
	사업자등록번호			법인등록번호
	산재보험성립번호			홈페이지주소
	설립일자			자본금	백만원
	주생산품목			업 종
	소재지	본사	(우편번호)
		공장	(우편번호)

기업(기관)구분	□ 대학 □ 기업(대기업/중견/중소/벤처) □연구소
구분	매출액	수출액	연구개발비	비고
2015년
2014년
2013년

담당자	성명		E-Mail
	전화		휴대전화
	소속/직위		팩스

상기 내용으로 녹색인증 유공자 포상을 신청합니다.

붙임 : 1. 공적조서, 2. 정부포상동의서, 3. 첨부서류

2016년     월     일

신청업체(기관)명                대표자           (인)

한국산업기술진흥원장 귀하