기술서비스 신청서 A-2(암맹용 첨부) [첨단의료복합단지 연구개발지원사업 / 수요자 맞춤형 기술서비스]
과제 번호	※ 작성안함
서비스 성격	기초[ ], 응용[ ], 개발[ ]
구분/분야/서비스명	재단	지원분야						서비스명
	오송	· 신약후보물질 평가지원 · 의료기기 시제품 평가지원						※ 재단별 수요자 맞춤형 기술서비스 RFP [붙임]표의 기술서비스 내역의 서비스명을 참조하여 작성
서비스 신청명	(작성예시) ~개발을 위한 OOOOO 유효성 평가 지원 (과제명에 해당함)
신청 기관	기관명
신청 책임자	성명						직급(직위)
	전화번호						전자우편
	휴대전화번호						과학기술인등록번호
총 지원기간	2016. 04. 01 - 2016. 09. 30 (6개월)
신청 지원기간	협약체결일로부터 3개월 이내
서비스 소요 예상 금액 (단위: 천원)	서비스 지원금(A)				민간부담금				합계 C=(A+B)
					현금(B)
	※ 상기 금액은 평가 및 심의 결과에 따라 변경될수 있음.
신청 기관	□ 벤처기업 □ 중소기업 □ 중견기업 □ 대기업 □ 비영리기관
가산점 신청	□ 첨복단지 입주기업 □ 중소‧중견기업 □ 우수연구자(첨복단지 과제) □ 우수연구자(보건의료기술연구개발사업)
실무담당자	성명					직급(직위)
	전화번호					전자우편
	휴대전화번호					과학기술인등록번호

연구개발계획서(암맹용) 작성 안내
1. 기술서비스 신청서 제출방식 - 기술서비스 의신청서 서식을 보건복지부 보건의료기술 종합정보시스템 홈페이지(https://www.htdream.kr) 사업공고 및 오송첨단의료산업진흥재단 홈페이지(http://www.kbio.kr)에서 다운로드 받아서 작성 - 기술서비스 신청서(암맹용)는 기술서비스 신청서 A-1(암맹용 본문)과 기술서비스 신청서 A-2(암맹용 첨부)로 구성되어 있으며, 반드시 2개의 파일을 □글(hwp)로 작성하여 보건복지부 보건의료기술 종합정보시스템 홈페이지(https://www.htdream.kr)에 upload 함 □ 기술서비스 신청서 A-1(암맹용 본문): 암맹평가 위반범위에 해당하는 정보 작성 불가(암맹평가 해당) □ 기술서비스 의신청서 A-2(암맹용 첨부): 신청기관 현황 및 첨부자료 작성(암맹위반항목 해당없음) 2. 기술서비스 의신청서(암맹용)에 대한 평가 - 사전검토는 기술서비스 신청서 A-1(암맹용 본문)을 활용하여 실시 - 종합평가는 기술서비스 신청서 A-1(암맹용 본문), A-2(암맹용 첨부), 센터 서비스 지원 계획서(B)를 종합하여 평가 (신청기관 추가제출자료 없음) 3. 암맹평가 위반범위(기술서비스 신청서 A-1(암맹용 본문) 해당) - 신청자의 신원을 알 수 있는 정보 □ 신청자의 성명 □ 신청자의 소속기관 □ 신청자의 사진 삽입 □ 신청자의 경력이나 실적표기 시 신청자를 식별가능한 수준의 직접적 표기(논문, 특허, 저서, 수행과제 등)

표지 작성 요령
1. 과제 번호: 보건복지부 보건의료기술 종합정보시스템 홈페이지(https://www.htdream.kr)에서 전산 등록 또는 접수 시 부여받은 과제 번호를 기재 2. 서비스 성격: ｢국가연구개발사업의 관리 등에 관한 규정｣ 제2조(정의) 제12호~제14호 중 해당되는 과제 성격에 [√] 표시 ※ 신청기관이 신청하는 서비스가 속하는 연구단계 표시 3. 구분/분야/서비스명 : 지원기관명 / 지원기관의 지원분야 / 세부 지원 서비스명 작성 (사업공고안내문 참고) 4. 서비스 신청명: 신청 서비스 내용을 총괄하는 서비스 신청명 5. 총 지원기간: 수요자 맞춤형 기술서비스의 전체 사업 지원기간 (변경불가) 6. 신청 지원기간: 서비스 신청 내용에 해당하는 소요 기간 (협약체결일로부터 3개월 이내) ※ 신청 지원기간은 총 지원기간보다 연장될 수 없음 7. 서비스 소요 예상 금액: 서비스 지원금, 민간부담금(현금), 합계를 기재 ※ 민간부담금은 민간 기업에서 출연(부담)하는 현금을 기재 (기술서비스 공고문을 참고) 8. 신청기관: 신청기관 형태에 따라 기재 - 벤처기업이란 ｢벤처기업육성에 관한 특별조치법｣ 제2조의2에 따른 기업 - 중소기업이란 ｢중소기업기본법｣ 제2조에 따른 기업 - 중견기업이란 ｢중견기업 성장촉진 및 경쟁력 강화에 관한 특별법｣ 제2조 제1호에 따른 기업 - 대기업이란 중소기업, 중견기업에 속하지 않는 기업 9. 가산점 : 최대 3점까지 (증빙 서류 제출분에 한하여 인정) - 신청기관이 첨단의료복합단지 활성화를 위한 방안 중 단지 내 입주(확정)한 기업‧연구소‧대학‧기관 등인 경우 (1점) ※ 입주대학의 경우 단지내로 입주한 학과에 한하여 가산점 부여 ※ 신청재단의 단지 입주에 한하여 가산점 부여 ※ 입주(확정)를 증빙할 수 있는 관련 서류 또는 사업장의 위치를 파악할 수 있는 근거자료 첨부 - 신청기관이 중소기업 또는 중견기업인 경우 (1점) -「첨단의료복합단지 연구개발지원사업」으로 과제를 수행한 결과 “우수”등급 이상을 받은 연구책임자가 신청한 경우 (1점) - 보건의료기술연구개발사업에서 최근 3년간 최종보고서 평가결과 ‘최우수’등급 과제(기획연구지원 제외)로 판정된 연구책임자가 신청한 경우 (1점) ※ 2013.04.18. ~ 접수마감일(2016.05.17.)까지 판정된 과제에 한함 - 가산점 신청방법 : 신청서 제출 시 증빙할 수 있는 관련 서류 또는 근거자료를 첨부서류로 제출하여야 가산점 인정 가능

일반 작성 요령
1. 편집용지 - 용지종류 : A4(국배판) [210×297 mm] - 용지여백 : 위쪽 15.0mm 머리말 : 15.0mm 왼쪽 : 20.0mm 제본 : 0.0mm 오른쪽 : 20.0mm 아래쪽 : 10.0mm 꼬리말 15.0mm 2. 글꼴/크기/줄간격 등 - 본문 : 굴림체, 11포인트, 줄간격(160%) - 제목 : 신명조, 12포인트, 줄간격(160%), 속성(진하게) - 기타 : 제안자 선택에 따름 3. 기술서비스 신청서 작성 - 가능한 간단․명료한 개조식(…임, 또는 …음)으로 작성 - 서식에 있는 목차대로 작성(필요한 경우 소제목을 설정하여 작성) - 서식 중 네모상자안의 안내문은 삭제한 후 작성 - 서식 중 해당 과제와 관련되지 않는 내용은 “해당사항 없음”으로 표기 - 주어진 서식(표지, 서비스 신청서, 첨부서류)을 변경하지 말고 작성 4. 기술서비스 신청서 구성 - 기술서비스 신청서(암맹용)는 기술서비스 신청서 A-1(암맹용 본문)과 기술서비스 신청서 A-2(암맹용 첨부)로 구성 - 첨부서류 (신청자격요건 등 RFP에서 요구하는 증빙자료)에 누락이 없도록 주의 5. 기술서비스 신청서 입력 - 기술서비스 신청서는 전산입력 기간 동안 보건복지부 보건의료기술 종합정보시스템 홈페이지(https://www.htdream.kr)에 접속한 후 해당내용을 □글(hwp)로 작성하여 Web으로 upload 함 ※ □글(hwp)로 작성하는 사항이 30MB를 초과시 전산시스템에 상당한 부하를 초래하므로 upload 불가능함. 6. 기타 - 별도의 제본된 기술서비스 신청서를 제출받지 않음 7. 암맹평가 위반범위(기술서비스 신청서 A-1(암맹용 본문) 해당) - 신청자의 신원을 알 수 있는 정보 □ 신청자의 성명 □ 신청자의 소속기관 □ 신청자의 사진 삽입 □ 신청자의 경력이나 실적표기 시 신청자를 식별가능한 수준의 직접적 표기(논문, 특허, 저서, 수행과제 등)

목  차

신청 기관 현황

1. 신청 책임자

2. 기관(기업) 정보 현황

첨부서류

첨부 1. 개인정보 제공 및 활용 동의서

첨부 2. 참여 확약서

첨부 3. 민간부담금 출자 확약서

첨부 4. 신청자격 자가진단표

첨부 5. 가산점 증빙서류 (별도 서식 없음)

※ 필요에 따라 첨부서류가 추가될 수 있음

■ 신청 기관 현황

1. 신청 책임자

가. 인적 사항

성명	국문	(한문)	생년월일(성별)
	영문		과학기술인 등록 번호
직장	기관명		전화번호
	부서		팩스번호
	직위		휴대전화번호
	주소	( - )	전자우편

나. 학력

연도	학교명	전공	학위
~
~
(최종 학위 논문명)

다. 경력

연도	기관명	직위	비고
~
~

2. 기관(기업) 정보 현황

	신청 기관명 구분				○○○
①	사업자등록번호
②	법인등록번호
③	대표자 성명(국적/성별)
④	기업(기관) 유형 (벤처기업, 중소기업, 중견기업, 대기업) (대학, 출연연, 국공립연, 기타 등)
⑤	설립 연월일
⑥	주생산 품목
⑦	상시 종업원 수
⑧	전년도 매출액(백만 원)
⑨	매출액 대비 연구 개발비 비율
⑩	부채 비율			20xx년	최근결산 1년전
				20xx년	최근결산 2년전
⑪	유동 비율			20xx년
				20xx년
⑫	자본 잠식 현황	자본총계 (백만 원)		20xx년
				20xx년
		자본금 (백만 원)		20xx년
				20xx년
⑬	이자 보상 비율			20xx년
				20xx년
⑭	영업 이익 (백만 원)			20xx년
				20xx년
⑮	주소				( - )
⑯	신청 기관 실무 담당자		성명
			부서/직위
			사무실 전화
			휴대전화
			팩스번호
			전자우편

* 비영리 기관의 경우 ⑦번∼⑮번 항목은 기입 불 필요

<첨부서류>

<수요자 맞춤형 기술서비스 신청 확약서 및 첨부서류 리스트>

※ 리스트 중 해당하는 경우에 체크(√)하고, 관련 첨부서류는 과제신청 시 반드시 제출해야 함

구분	해당하는 칸에 √	첨부서류
첨부1		개인정보 제공 및 활용 동의서
첨부2		참여 확약서
첨부3		민간부담금 출자 확약서
첨부4		신청자격 자가진단표
첨부5		가산점 신청서 (별도 서식 없음)

<첨부 1>

개인정보 제공 및 활용 동의서

본인 및 참여 인력은 2015년도 첨단의료복합단지 연구개발지원사업 수요자 맞춤형 기술서비스 관련 신청서 및 보고서에 대한 심사․평가․협약에서 첨단의료산업진흥재단 및 한국보건산업진흥원이 본인의 학력, 경력, 연구 업적 등에 관한 정보를 활용할 필요가 있다는 것을 이해하고 있으며, 이를 위해 「개인 정보 보호법」 등에 따라 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보 자료를 같은 법 제18조의 규정 등에 따라 첨단의료산업진흥재단 및 한국보건산업진흥원에 제공하는 데 동의합니다.

			코드 번호	B-14-03-01
< 개인 정보 제공 및 활용> ① 수집·이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무: 참여 제한, 채무불이행, 1인당 과제 참여 수 제한 초과 여부, 기타 선정 평가 절차를 위한 사전 지원 제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결·변경 및 연구 개발 결과의 평가에 관한 사무 다. 연구 개발비 정산에 관한 사무: 연구 개발비 지급 및 사용의 적법･적정성 관리 라. 국가 연구 개발 사업의 참여 제한, 연구 개발비 환수 및 제재 부가금 부과에 관한 사무 마. 기술료 징수 및 관리에 관한 사무 바. 연구 부정 행위의 검증 및 조치에 관한 사무 사. 연구 결과물 등의 추적 및 관리에 관한 사무 ② 수집·이용하려는 개인 정보의 항목 1. 이름, 생년월일, 전화번호, 휴대전화번호, 직장 주소, 자택 주소, 전자우편, 팩스번호, 학력(학교, 전공, 학위, 연구 분야 등), 경력(기간, 직위 등), 특허/프로그램 출원·등록 실적, 연구 논문 발표 실적, 정부 출연 사업 수행 실적, 현재 수행 중인 정부 출연 사업 전체 참여율, 연구 개발비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래 내역, 채무불이행 정보 등 재무 건전성 여부를 확인하기 위한 신용 정보 등 2. 본인은 첨단의료산업진흥재단 및 한국보건산업진흥원이 본인의 개인 정보를 동의서가 작성된 때부터 수집·이용 목적이 종료되는 때(참여 제한의 경우는 5년)까지 보유하는 데 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행 과정에서 추가적으로 제공되는 참여 제한 정보 등 관련 법령 및 국가 연구 개발 사업 관련 규정에 따라 각 중앙행정기관의 장이나 관계 기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 위의 개인 정보의 수집을 거부할 권리가 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사 과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다.

또한, 본인이 서명하거나 날인한 동의서의 복사본은 심사·평가에 필요한 다양한 자료 수집의 편의를 위해서 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

년     월     일

□ 신청 및 참여 과제 정보

사업명    첨단의료복합단지 연구개발지원사업 (수요자 맞춤형 기술서비스)     신청 연도

서비스신청명

□ 신청기관 : ___________________________________         □ 신청자 : ________________________ (인)

첨단의료산업진흥재단 이사장 귀하

<첨부 2>

첨단의료복합단지 연구개발지원사업 수요자 맞춤형 기술서비스 참여 확약서

당 신청연구기관은 「첨단의료복합단지 연구개발지원사업 수요자 맞춤형 기술서비스」를 신청함에 있어 아래 사항에 충실할 것을 확약합니다.

―  아      래  ―

1. 사실에 입각한 자료만을 제출하며, 제출내용 중 허위사실로 밝혀질 경우 당 사업은 물론 향후 첨단의료산업진흥재단에서 수행하는 여타의 사업에 대한 참여 제한 등의 조치에 대해 당 기관이 감수한다.

2. 본 사업 종합평가/심의결과에 따른 변경요청사항이 수용불가능한 경우에 어떠한 이의도 제기하지 않으며, 최종 지원대상으로 선정 될 시 관련규정 및 운영 요령 등 제반사항을 준수하여 본 사업이 원활히 운영될 수 있도록 적극 참여한다.

3. 사업의 원할한 운영을 위하여 첨단의료산업진흥재단의 자료요청에 적극 협조하며, 지원실적 요청 및 설문조사 등에 최대한 성실히 응한다.

4. 당 신청연구기관은 수요자 맞춤형 기술서비스 지원을 받는데 있어 타 지원기관으로부터 중복지원금을 받지 않음을 확약하고, 향후 지원금 수령 사실이 밝혀질 경우 지원비용을 반환한다.

201  년    월    일

기 관 명 :                         (직인)

대 표 자 :                          (인)

첨단의료산업진흥재단 이사장 귀하

<첨부 3>

첨단의료복합단지 연구개발지원사업 수요자 맞춤형 기술서비스 민간부담금 출자 확약서

의 뢰 명

신청 기관

신청 책임자

신청기관

민간부담

예상액

현금

천원

본 기관에서는 「첨단의료복합단지 연구개발지원사업 수요자 맞춤형 기술서비스 지원사업」의 신청기관 민간부담 예상액을 출자할 것을 확약합니다. 다만, 종합평가/심의결과에 의거하여 수정․변경 사항(서비스 지원기간․지원금액 등)이 발생할 경우 적극적으로 수용하여 출자할 것을 확약합니다.

20   년    월    일

(신청기관명)			(신청기관장)
							(직 인)

첨단의료산업진흥재단이사장 귀하

<첨부 4>

첨단의료복합단지 연구개발지원사업 수요자 맞춤형 기술서비스 신청자격 자가진단표

의 뢰 명

기 관 명

대 표 자

지원분야

신약후보물질

평가개발지원

□ 유효성 평가

□ In vivo PK평가

□ 예비독성평가

의료기기 시제품

평가지원

□ 삽입형 의료기기 성능평가    □ 예비생물학적 안전성평가

1. 귀 신청기관은 의료연구개발기관(의료기관, 대학, 연구기관, 정부출연기관) 및 기업부설연구소입니까?	예	아니오	해당없음
2. 귀 신청기관 최근 2년 결산 재무제표상 부채비율이 연속 500% 이하이며, 유동비율이 연속 50% 이상입니까?	예	아니오	해당없음
3. 귀 신청기관은 최근 결산 제무제표상 자본전액 잠식 기업체 입니까?	예	아니오	해당없음
4. 귀 신청기관, 대표자 및 신청책임자 중 현재 정부기술개발사업에 참여제한중인 자가 있습니까?	예	아니오	해당없음
5. 귀 신청기관 및 대표자가 현재 금융기관 등으로부터 금융 불량 거래처로 규제중입니까?	예	아니오	해당없음
6. 귀 신쳥기관은 세무당국에 의하여 국세, 지방세 등의 체납처분을 받고 있습니까?	예	아니오	해당없음

※ 본인은 상기 기재한 사항에 사실과 다름이 없음을 확인하며 만일, 사실과 다른 사항이 발견될 경우 서비스 지원금 전액을 반환할 것을 서약합니다.

년   월   일

기 관 명 :                        (직인)

대 표 자 :                          (인)

첨단의료산업진흥재단 이사장 귀하

<첨부 5> 가산점 증빙서류 : 별도 서식 없음