[별지 제1-②-2호] - 작성 후 스캔하여 JPG 또는 PDF 파일 형태로 업로드

『산학연협력 기술개발사업』

신청기업 자가진단표

신청기업명		사업자번호	- -
과 제 명

※ 아래 내용을 확인하시어 해당되는 항목에 체크(√)하여 주시기 바랍니다.

내 용	예	아니오
1. 신청기업의 부채비율이 1,000% 이상이거나, 완전자본잠식에 해당합니까? (단, 창업 3년 미만인 업체, 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업, 「은행업감독업무시행세칙」에 따른 “채권은행협의회 운영협약(채권은행 협약)”에 따라 채권은행협의회와 경영정상화계획의 이행을 위한 약정을 체결한 기업은 “아니오”표기)	□	□
2. 신청기업이 국가연구개발사업에 참여제한 중입니까? (rndgate.ntis.go.kr 회원가입하여 권한을 받은 후 검색 가능)	□	□
3. 신청기업의 대표이사는 국가연구개발사업에 참여제한 중입니까?	□	□
4. 신청기업이 신청한 과제가 국가연구개발사업 종합관리시스템 검색결과 중복성이 있다고 검색 되었습니까? (rndgate.ntis.go.kr 회원가입하여 권한을 받은 후 검색 가능)	□	□
5. 신청기업이 금융기관 등으로부터 금융불량 거래처로 규제중입니까?(단, 체납처분 유예를 받은 경우, 회생인가를 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원 받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업은 “아니오”표기)	□	□
6. 참여기업이 휴업 또는 폐업중입니까?	□	□
7. 신청기업 및 대표이사는 파산·회생절차·개인회생절차의 개시 신청이 이루어 진적이 있습니까?	□	□
8. 신청기업은 국세·지방세를 체납 중에 있습니까?(단, 체납처분 유예를 받은 경우, 회생인가를 받은 기업, 중소기업진흥공단 등으로부터 재창업자금을 지원 받은 기업과 중소기업 건강관리시스템 기업구조 개선진단을 통한 정상화 의결기업은 “아니오”표기)	□	□
9. 접수마감일 현재 사업별 의무사항(각종 보고서 제출, 기술료 납부, 정산금 또는 환수금 납부 등)에 대해 불이행중인 건이 있습니까?	□	□

20    년    월    일

기업대표자 :                  (서명 또는 인)

중소기업청장  귀하