제출서류 양식 (수요기관)

장비이전(양수) 요청서

이전대상 장비정보(e-Tube)

이전 장비명

영문명

국문명

모델명

e-Tube자산번호

0000-0-0000

NFEC 번호

이전받는 기관정보 및 신청내역

이전받는 기관

신청부서

신청자 성명

설치예정장소

연락처(TEL)

설치 희망일

신청범위 ☑

□ 장비이전비  □ 장비수리비  □ 부품비  □ 장비교육비

예상 사업비 및 대응투자

정부지원	대응 투자
천원	현금 천원	현물 천원

이전 후 사용 용도

▪ 내부연구용(     )         ▪ 내·외부 공동활용(     )

▪ 일부 부분품 활용(     )   ▪ 기타(                          )

장비 예상이용계획

(년간)

▪ 건수:      건/년간  ▪ 시료수 :      시료/년간  ▪ 이용자:     명/년간

상기 장비의 양수(이전지원)를 신청합니다.

2015년    월    일

장비인수희망기관명 :

장비관리부서장 :                  (인)

장비인수희망기관장 :            (직인)

산업통상자원부장관 귀하

* 첨부 : 장비활용계획서