첨부		신청(추천)서

사업개요	사 업 명									과제번호
	과제명
	참여구분		□주관기관 □참여기관							최종평가일
	기술분야 (1개선택)		□에너지자원		□자원기술				□신재생			□전력
			□원자력,방폐		□정책				□국제협력			□기타
	수행기간		년 월 ~ 년 월(개월)							총사업비		백만원
사업화실적	적용제품 (기술명)						개발방법			□자체개발			□위탁개발
										□기술도입			□공동개발
	납 품 처									□기술지도			□기타
	매출실적		백만원				산업재산권			특허등록 : 건, 출원 : 건
	비용절감액		백만원				인증실적			건
	신규고용		명				기타실적
기업현황	기 업 명						기업 유형			□중견기업 중소기업
	주소	본사	( - ) TEL :
		공장	( - ) TEL :
	업 종						종업원수			명
	생산품목						설립일자			년 월 일
	법인등록번호						사업자등록번호
	자 산		백만원				자 본 금			백만원
	총매출액		년도 백만원				총수출액			년도 백만원
C E O 개 요	성 명		(한글) (한자) (영문)
	국 적						주민등록번호
	전화번호						이동전화
	팩스번호						E-mail
	수공기간		년 월 ~ 년 월(총 년 개월)
담당자	소 속						부 서
	직 위						성 명
	전화번호						이동전화
	팩스번호						E-mail
2014년도 에너지기술혁신대상으로 신청(추천)합니다.
2014년 월 일
				기 관 명
				대 표				(인)
산업통상자원부장관 귀하

【세부 제출양식]

1. 기업 소개

기업 소개	*기업연혁, 주생산제품 등

2. 재무구조

(단위 : 명, %, 백만원)

구 분			2011년	2012년	2013년
인원	근로자 수 (산재보험 보수총액신고 매월 평균 근로자수)
	전년대비 증가인원
	고용상승률
대차 대조	자 산
	부 채
	납입자본금
손익 계산	매출	매출액
		전년대비 증가액
		매출액 증가율
	총 수출액
	영업 이익
	당기순이익
	연구개발비 (사업원가 대비 비율)
	교육훈련비 (사업원가 대비 비율)

※ 2011년~2013년 대차대조표 및 손익계산서 첨부 (외감법인 이상인 경우 생략)

※ 사업자등록증 첨부

3. 기술성

가. 기술개발 요지
나. 기술의 독창성 및 혁신성
다. 국내외 경쟁기술과의 비교우위성
라. 타 기술과 관련기술의 융합정도
마. 기술을 통한 지식창출정도(특허,논문 등)
바. 기술(제품)사진

4. 사업성

가. 지원과제(개발기술)와의 연관성
나. 매출액 및 주요 내용
다. 비용절감액 및 주요 내용
라. 수입대체, 해외시장개척 등을 통한 수출실적
마. 기업성장 및 글로벌화 기반조성 기여도
바. 신시장 창출 및 인프라확충 기여도

5. 공적 노력도

가. 국가경쟁력 강화 기여도
나. 에너지산업 발전을 위한 활동실적
다. 에너지기술에 대한 패러다임 변환 정도

※ 해당사항에 대한 증빙서류 첨부

첨부 3		공적조서

공  적  조  서

□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□

성 명					(한 자)
주민등록 번 호	-				(3) 군번 (군인의 경우)
국 적	대한민국
주 소	서울 강남구 역삼동 ○○
직 업			소 속
직 위			등급 (직급․계급)					근무기간
-								년 월
공적요지(50자 내외)
추천훈격				추천순위
조 사 자
소 속						직 위
직 급						성 명
위 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2014년 1월 일
신청(추천) 인 (인)

국가연구개발사업 참여제재 여부(해당사항 있는 경우 반드시 기재)
제재시작일 (제재예정일 포함)	제재종료일 (제재예정일 포함)	제재사유
과거 포상기록 (훈장․포장․표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
공 적 사 항