2014년도 원자력안전연구사업 평가위원 후보단 신청서

※ 신청서의 작성항목은 임의 변경․생략이 불가함

※ 신청자의 자격요건 충족여부 확인을 위해 누락 없이 기재 요망

※ 경력․논문․지식재산권 실적, 자격사항의 경우 서식 복사를 통해 추가 가능

1. 인적사항

○ 개인정보
성명		영문성명
휴대전화		전자메일
과학기술인 등록번호	-	생년월일
* 과학기술인등록번호는 NTIS의 과학기술인등록서비스(http://hurims.ntis.go.kr/)를 통해 발급․작성
○ 소속기관 정보
소속기관명		부서명
직급		직위
전화번호		팩스번호
주소

2. 전문기술 분야

○ 원자력안전연구 기술분류
1순위	□ 원자력안전규제기술 □ 방사선안전규제기술 □ 핵비확산․핵안보기술 □ 기타 기술분야
2순위	□ 원자력안전규제기술 □ 방사선안전규제기술 □ 핵비확산․핵안보기술 □ 기타 기술분야
3순위	□ 원자력안전규제기술 □ 방사선안전규제기술 □ 핵비확산․핵안보기술 □ 기타 기술분야
* 신청자의 전문분야와 가까운 순서대로 1~3순위 까지 선택
○ 국가과학기술표준분류체계
1순위	코드명 :
2순위	코드명 :
3순위	코드명 :
* [첨부]의 기술분류를 참고하여 신청자의 전문분야와 가까운 순서대로 1~3순위의 소분류 코드명을 기재

3. 학력 정보

○ 학사학위 정보
학교명		학과명/전공	/
재학기간	. . . ~ . . .	학위
취득국가		지도교수명
학위논문명
○ 석사학위 정보
학교명		학과명/전공	/
재학기간	. . . ~ . . .	학위
취득국가		지도교수명
학위논문명
○ 박사학위 정보
학교명		학과명/전공	/
재학기간	. . . ~ . . .	학위
취득국가		지도교수명
학위논문명

4. 경력 정보

○ 경력정보 1
근무처		근무부서명	/
직위/직급	/	근무기간	. . . ~ . . .( 년)
○ 경력정보 2
근무처		근무부서명	/
직위/직급	/	근무기간	. . . ~ . . .( 년)
○ 경력정보 3
근무처		근무부서명	/
직위/직급	/	근무기간	. . . ~ . . .( 년)

5. 논문 실적

○ 논문실적 1
논문제목(국문)
논문제목(영문)
논문게재일	. . .	발행처명
역할구분	□ 단독 □ 공동제1,주저자 □ 공저자 □ 교신(책임)저자
학술지명		학술지구분	□ 국내 □ 국외
SCI여부	□ SCI □ 비SCI	ISSN번호
○ 논문실적 2
논문제목(국문)
논문제목(영문)
논문게재일	. . .	발행처명
역할구분	□ 단독 □ 공동제1,주저자 □ 공저자 □ 교신(책임)저자
학술지명		학술지구분	□ 국내 □ 국외
SCI여부	□ SCI □ 비SCI	ISSN번호
○ 논문실적 3
논문제목(국문)
논문제목(영문)
논문게재일	. . .	발행처명
역할구분	□ 단독 □ 공동제1,주저자 □ 공저자 □ 교신(책임)저자
학술지명		학술지구분	□ 국내 □ 국외
SCI여부	□ SCI □ 비SCI	ISSN번호
○ 논문실적 4
논문제목(국문)
논문제목(영문)
논문게재일	. . .	발행처명
역할구분	□ 단독 □ 공동제1,주저자 □ 공저자 □ 교신(책임)저자
학술지명		학술지구분	□ 국내 □ 국외
SCI여부	□ SCI □ 비SCI	ISSN번호
○ 논문실적 5
논문제목(국문)
논문제목(영문)
논문게재일	. . .	발행처명
역할구분	□ 단독 □ 공동제1,주저자 □ 공저자 □ 교신(책임)저자
학술지명		학술지구분	□ 국내 □ 국외
SCI여부	□ SCI □ 비SCI	ISSN번호

6. 지식재산권 실적

○ 지식재산권 실적 1
구분	□ 특허 □ 실용신안 □ 디자인 □ 상표 □ 기타
지적재산권명		출원/등록번호
취득일	. . .	취득구분	□ 출원 □ 등록
출원/등록국가	□ 국내 □ 국외	국가명
○ 지식재산권 실적 1
구분	□ 특허 □ 실용신안 □ 디자인 □ 상표 □ 기타
지적재산권명		출원/등록번호
취득일	. . .	취득구분	□ 출원 □ 등록
출원/등록국가	□ 국내 □ 국외	국가명

7. 자격 사항

○ 자격 사항 1
자격증명
자격취득일	. . .	발행처
○ 자격 사항 2
자격증명
자격취득일	. . .	발행처

<개인정보 제공 및 활용 동의>

본인은 원자력안전연구사업 연구개발과제 평가단에 신청함에 있어 한국방사선안전재단이 본인의 인적사항, 학력․경력정보 등 상기 개인정보를 활용할 필요가 있음을 이해하며, 이를 위해 「개인정보보호법」등에 의해 보호되고 있는 본인에 대한 각종 정보자료를 동법에 따라 귀 기관에 제공하는데 동의합니다.

년    월    일

신청인               (인)

한국방사선안전재단 사무총장 귀하