Ⅰ		2016 지역 스토리랩 운영 지원사업 신청서

1. 기본사항

과 제 명 (프로젝트)	0000지역 스토리 랩 운영(ex. ooo를 활용한 oo지역 스토리 발굴)
총 참여인력	00명	수행기간	협약체결일로부터 2017. 2.28까지 (약 11개월)

2. 기관 현황

주관기관명		사업자등록번호
대표자 성명		연락처	(회사 대표 전화번호)
과제책임자		연락처	(직통전화) 000-0000-0000 (휴대폰) 010-0000-0000 (이메일)
주 소	( - )

참여기관명	해당없을 시 미작성	사업자등록번호
대표자 성명		연락처	(회사 대표 전화번호) 000-0000-0000
과제책임자		연락처	(직통전화) 000-0000-0000 (휴대폰) 010-0000-0000 (이메일)
주 소	( - )

3. 사업비 구성

구분	정부 지원금	사업자 부담금	총사업비(소계)
주관기관	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 100%
참여기관	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 100%
합 계	( 00 )천원, 100%	( 00 )천원, 100%	( 00 )천원, 100%

1.	콘텐츠지원사업관리규칙 및 제반지침을 준수하여 본 과제를 성실히 수행하고자 신청서를 제출합니다.

2.  선정 시 한국콘텐츠진흥원의 사업 및 과제 등의 홍보를 위해 활용될 수 있음에 동의합니다.

3.  수행기관으로 선정될 경우, 주관기관과 함께 상기 과제를 성실히 수행할 것을 확약합니다.

4.  만일, 상기의 확약 사실을 위반하였을 경우 한국콘텐츠진흥원에서 시행하는 사업에 참여제한 등의 제재조치를 감수할 것을 확약합니다.

2016 년  3월   일

주관기관장 :	(인감)	참여기관장 :	(인감)
과제책임자 :	(인감)	과제책임자 :	(인감)

한국콘텐츠진흥원장 귀하

Ⅱ		수행계획서

1. 사업 수행 목표 및 세부 추진 프로그램

o 사업목표

o 세부 프로그램 기획 방향과 특징

o 세부 추진 프로그램 구성

구분	프로그램	비고
(ex)지역 이야기 발굴	ㅇ 이야기 사랑방 운영 -	모두 예시임
(ex)스토리창작공간 활성화	ㅇ 인사이트 강연 개최 - ㅇ 책 읽어주는 목소리 -	모두 예시임
	행 추가하여 작성 가능

※ 지역 스토리랩의 목표 우선 설정(지역의 특장점을 나타낼 수 있는 운영 목표 필요)

※ 목표를 달성하기 위한 프로그램을 구성, 작성

2. 프로그램 추진계획

※ 모두 예시임

[지역 이야기 발굴]

o 이야기 사랑방 운영

- 목적, 대상, 장소, 횟수...등

- 추진방법 : 어느 지역을 거점으로 어떻게 추진할 것인지 등등

[스토리창작공간 활성화]

o 인사이트 강연 개최

- 목적, 대상, 장소, 횟수 등

- 추진방법

-

-

※ 분량 관계없이 상세히 작성

3. 유사사업 수행경험과 전문성

※ 스토리 관련 사업 경험과 전문성 설명

4. 사업 체계적인 운영 및 관리 계획

※ 성과측정 계획, 교육프로그램 등 수요조사 계획, 고객만족도 조사 등 기재

5. 사업추진 일정

수행내용	추진일정
	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월	월

6. 수행조직 및 업무분장

※ 본 사업을 수행할 조직 및 업무분장 내용을 상세히 제시

※ 형식은 도표, 그림 등을 이용하여 자유롭게 작성

7. 참여인력

구분		성명	담당업무	본과제 참여기간	해당 경력	본과제 참여율	해당기간 (모든) 타 과제 참여율			참여율 합계	비고
							참여율	시행기관명	참여기간
주관기관	1	홍길동	00교육			%	%			100%	정규직
	2					%	%			100%	계약직
	3					%	%			100%	프리랜서
	4					%	%			100%
	5					%	%			100%
참 여 기 관 1	1					%	%			100%
	2					%	%			100%
	3					%	%			100%
	4					%	%			100%
	5					%	%			100%

※ 1인 참여율은 100%넘을 수 없습니다.

※ 필요시 행추가하여 작성해주세요.

8. 스토리 창작 공간‧시설 활용 계획

지역명	시설 현황	현장전경
00	ㅇ 개설예정일자 - 2000. 00. 00. ㅇ 예상시설면적 : 000.00m2 ㅇ 주소 - (000-000) 전남 나주시 교육로 35 한국콘텐츠진흥원 1층 ㅇ 지역스토리랩 예상시설 개요 - 강의장 0실(수용인원 00명) - 창작실 0실(수용인원 00명) - 회의실 및 서고 0실 (수용인원 00명) - 창작자 작업실 0실(00명) ※전일사용, 반일사용 기준 - 00건물 임차하여 활용 등등	예시입니다. 삭제 후 작성

9. 사업추진 관련 참고사항

※ 특이사항 기재

Ⅲ		사업비 산출내역서

총사업비 구성

구분	정부 지원금	사업자 부담금	총사업비(소계)
주관기관	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 100%
참여기관	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 000%	( 00 )천원, 100%
합 계	( 00 )천원, 100%	( 00 )천원, 100%	( 00 )천원, 100%

2. 주관기관 사업비구성 현황

항 목		산출내역	금 액(단위 : 천원)
			소계	지원금	자부담금
인건비 ※직접 고용 기준	정규직	000업무 1명 0개월 직접고용기준임 000업무 1명 00개월	00,000		00,000
	계약직	000업무 1명 0개월 직접고용기준임
	일용일금	000업무 1명 0개월 직접고용기준임
일반수용비	사무용품구입비	필기용구, 각종 용지 등 사업수행과 관련된 항목만 인정
	전문가활용비	00강사 0개월, 0명 기타소득, 사업소득자 전문가활용비 기재
	인쇄및유인비	00강의 책자(0권) 00부 내외
	안내홍보물제작비	000행사 기념품 00 제작비 00개 내외
	간행물구입비
	수수료및사용료
	공고료및광고료
	교육훈련비	-직원이 아닌, 교육생관련비용임
공공요금	공공요금및제세
임차료	임차료	- 00건물 강의장 0회 임차
위탁사업비	위탁사업비	기관이 직접 수행할 수 없는 전문 분야 위탁만 인정
여비	국내여비
사업추진비	사업진행비
연구개발비	연구개발비
포상금	포상금	- 스토리 시상금 00~00천원 00건
총 계
비 율			100%	00%	00%

한국콘텐츠진흥원 귀중

※ 상기양식을 활용하되, 참여기관 필요시 기관별 사업비구성 양식을 복사하여 작성

□총 사업비의 20% 이상 사업자가 현금으로 부담하여야 함

□산출내역에 단가, 건수, 인원수, 기간 등을 자세히 기재

□ 인건비 산정은 반드시 소속기관 실지급액으로 하여야 함

- 산출근거 예시 : 2,500(천원) * 2개월 * 30% (참여율) = 1,500(천원)

□제시된 항목이 없을 경우, 행 추가후 작성(※콘텐츠지원사업관리규칙 등 참조)

□편성 시 유의사항

- 내부인건비는 자부담 편성만 가능하며 기관경상경비(4대보험회사부담분 등), 자산취득비 등 목적 외 비용은 불인정

□본 예산서는 평가를 위해 작성하는 것으로 지원대상 선정시 지원금 사용계획서 별도 제출

Ⅳ		개인정보 수집‧이용‧제공 동의서

개인정보 수집･이용･제공 동의서 (양식)
소속기관	성명	직위	생년월일	동의여부	서명
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
				□ 동의 / □ 거부
본인은 한국콘텐츠진흥원(이하 ‘진흥원’)의 2015 지역 스토리 랩 프로그램 운영 지원 사업의 선정평가와 관련하여, 아래와 같이 본인 개인정보의 수집･이용･제공에 동의합니다. 가. 수집･이용･제공 목적 - 한국콘텐츠진흥원이 지원하는 본 사업 과제신청과 선정평가, 협약 등을 위한 최소정보의 수집과 이용 - 한국콘텐츠진흥원이 지원한 본 사업 과제의 정산을 위한 최소정보의 수집과 이용 (정산 시) * 보조금 관리에 관한 법률 및 민간단체 보조금 관리에 관한 규정에 의한 보조사업 실적보고와 보조금의 금액 확정을 위하여 문화체육관광부 등 관련기관에 개인정보가 제공될 수 있음 나. 수집･이용･제공하는 개인정보의 항목 - 신청서상에 기재하는 이름, 생년월일, 전화번호, 핸드폰번호, 전자우편, 신청사 주소, 신청사의 사업자등록번호, 학력(학교, 전공, 학위 등), 경력(기간, 직위 등) - 협약체결시 제출하는 협약서 및 법인등기부등본, 지원금신청서(국세・지방세 완납증명서) 등의 주민등록번호 및 계좌번호 다. 개인정보의 보유 및 이용･제공기간 - 본 동의서가 작성된 때로부터 과제사업 공고, 접수기간, 접수정보 보유기간까지 (영구) - 본 동의서가 작성된 때로부터 관련 규칙에서 정한 정산서류 보유기간까지 (5년) 라. 동의를 거부할 권리와 거부에 따른 불이익 - 상기 본인은 상기 개인정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있음을 인지하고 있음 - 거부에 따른 불이익 : 콘텐츠지원사업관련 제규칙 등에 의거하여 접수 및 선정평가 대상에서 제외되는 등의 불이익을 받을 수 있음 2016년 3월 일 한국콘텐츠진흥원장 귀하

※  본 사업에 투입되는 주요 인원을 기재하여 주십시오

※  개인정보수집 동의에 반드시 인 또는 서명하셔야 합니다.

지원기관 참여제한 체크리스트

구분	체크사항
1	ㅇ 신청일 현재 동일한 과제로(과제 목표와 산출물이 동일한 경우) 우리 원의 지원사업에 기 선정되어 지원금을 직접 교부받았다.	YES □	NO □
2	ㅇ 신청일 또는 이후 현재 국세 또는 지방세 체납사실이 있다.	YES □	NO □
3	ㅇ 진흥원 사업 관련 각종 협약 또는 계약 위반사실이 있다. ※ 해당사항 : 주관기관 또는 참여기관 또는 대표자	YES □	NO □
4	ㅇ 진흥원에 납부하는 기술료를 미납한 사실이 있다.	YES □	NO □

상기와 같이 지원업체 참여제한에 해당사항(YES)이 없음을 확인합니다.

2016. 3.  .

기관명 :              / 대표자 :             (인감)

※ 이양식은 기관별로 작성합니다.(주관기관, 참여기관 별도인 경우 각각 작성)

※ 필요시 양식을 복사(Ctrl C)하여 작성

※ 해당과제는 지방자치단체 거점 확보와 지역 내 파급효과를 높이고자 지역 문화산업 지원기관을 지원하며, 비영리기관은 영리를 목적으로 사업을 영위하는 기업[상법 상 회사 또는 법인이 아닌 (개인)사업자]과 사회적기업 육성법 제2조제1호에 따른 사회적기업이 아님